возникновению протеинурии способствует нарушение функции эндотелия
Важной причиной возникновения протеинурии считается нарушение автономной регуляции кровообращения в почках. Кроме того, возникновению протеинурии способствует нарушение функции эндотелия и повышение проницаемости базальной мембраны. Различия между приведенными классификациями состоят в том, что первая характеризует стадию заболевания, а вторая лишь стадию ХПН. Известно, что на ранних стадиях поражения при АГ отмечают повышение СКФ (>133 мл/мин/1,73 м2) и появление микроальбуминурии.Таким образом, при ХЗП протеинурия — не только симптом заболевания, но и важный патогенетический механизм его прогрессирования. Классификация. Для оценки функционального состояния почек используется несколько разных классификаций. По нашему мнению, наиболее простой и рациональной следует признать классификацию АНФН, которая выделяет 5 стадий поражения почек (табл.
2.2). Показатель СКФ принят как наилучший индекс для оценки общей функции почек как у здоровых, так и у пациентов с патологией. Как уже отмечалось, в норме показатель СКФ зависит от пола, массы тела и снижается с возрастом. Величина СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 является критерием диагноза ХЗП независимо от наличия других признаков поражения или заболевания почек, поскольку при таком значении этого показателя следует констатировать потерю половины нормальной функции почек, что означает высокий риск развития почечных и сердечно-сосудистых осложнений. В Украине существует классификация ХПН, которая была утверждена приказом МЗ Украипоражения почек уже можно констатировать. На ранних стадиях ХЗП (пиелонефрита, гломерулонефрита) отмечают изменения в осадке мочи, протеинурию, морфологические нарушения по данным УЗИ, тем не менее при выявлении нормальной СКФ ХПН еще не диагностируется. Поэтому классификация АНФН является более универсальной и пригодной для практики. Клиническая картина. У больных с ХЗП необходимо определить: тип поражения (заболевания) почек, коморбидные состояния, тяжесть поражения функции почек (количественно), риск прогрессирования почечной дисфункции, наличие и риск развития сердечно-сосудистых и почечных осложнений. Заболевание почек определяют при наличии клинических признаков их поражения, а также значимых характерных изменений в анализах крови, мочи или показателях визуализирующих обследований. Перечень основных причин ХЗП приведен в табл.
2.4. В рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007) значительное внимание уделяется стратификации риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от уровня АД, наличия общих факторов риска, поражения органов-мишеней и клинических состояний, связанных с АГ, что определяет терапевтическую тактику ведения больных. Согласно этим рекомендациям наличие незначительного нарушения функции почек при уровне АД >130–139/85–89 мм рт. ст. характеризуется высоким (20–30%) или очень высоким (>30%) риском возникновения сердечнососудистых осложнений на протяжении следующих 10 лет и нуждается в активном терапевтическом вмешательстве. Нарушение функции почек определяется по повышению уровня креатинина сыворотки крови (>107 мкмоль/л у женщин и >115 мкмоль/л у мужчин), снижением величины. Всем больным при подозрении на наличие ХЗП необходимо контролировать уровень АД. Кроме того, следует определить уровень креатинина в сыворотке крови (критическим, по мнению экспертов, являются значения 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и 124 мкмоль/л (1,4 мг/ дл) для женщин) и вычислить СКФ, а также провести общий анализ мочи с микроскопией осадка и определением протеинурии. При наличии клубочковой фильтрации (300 мг/сут). Диагностика. Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с ХЗП Определение СКФ. Наиболее точно диагноз ХЗП может быть установлен с помощью лабораторных и инструментальных методов исслепроведение УЗИ почек, определение электролитного баланса крови и специальных анализов мочи для определения суточной протеинурии (при необходимости микроальбуминурии), лейкоцитурии и концентрационной функции почек.
Даже у здорового человека с возрастом функция почек ухудшается: в среднем после 40 лет СКФ снижается на 1% за год (1–2 мл/мин). Мониторинг СКФ позволяет врачу четко прогнозировать течение заболевания и оценивать эффективность лечебных мероприятий. Таким образом, основой для оценки функции почек является определение СКФ. Наиболее точным методом являются определения СКФ по принципу клиренса — «очищения», который впервые предложил Van Slyke в 1929 г.
|
|
|
Этот метод является золотым стандартом (корреляция с клиренсом инулина 0,97) для определения величины СКФ. Учитывая актуальность определения состояния почек у широкого круга пациентов (с АГ, ХЗП) и технические трудности определения клиренсов веществ, были предложены расчетные методы оценки фильтрационной функции почек только по концентрации креатинина сыворотки крови с учетом пола, возраста, массы тела и расы пациента.
|
|
|
 |
|
|
| В клинике для характеристики Измерения проводятся по стандартной методике клиренса, когда вещество, меченное изотопом, вводится внутривенно, после чего через определенные промежутки времени берут 1 или чаще 2 пробы крови и собирают мочу. Широкое внедрение радиоизотопов в меконцентрации соединения, определяют величину клиренса. |
|
|
|
|
|
Наиболее широко и долго применяется формула Cockroft — Gault (1976): КК = [(140 — возраст) Ч (масса тела)] Ч (0,85 у женщин), подборе дозы препаратов, которые экскретируются почками, при оценке эффективности терапии в плане предупреждения или замедления прогрессирования ХЗП. Кроме того, широкое распространение за более высокую точность получила в последние годы сокращенная формула исследования MDRD (Modi? cation of Diet in Renal Disease), в которой учитывается возраст, пол, раса и уровень креатинина сыворотки крови: СКФ = 186 Ч (креатинин сыворотки крови)-1,154 Ч (возраст)-0,203 Ч (0,742 если женщина) Ч (1,210 если негроидная раса), где СКФ — в мл/мин/1,73 м2, возраст — в годах, креатинин сыворотки крови — в мг/дл. В многоцентровых исследованиях, в том числе MDRD, была доказана достаточная точность расчетных методов определения СКФ для использования на популяционном уровне, а также экономическая нецелесообразность использова72 Ч (креатинин сыворотки крови) где КК (клиренс креатинина) выражается в мл/мин, масса тела — в кг, возраст — в годах, креатинин сыворотки крови — в мг/дл (при необходимости для перерасчета мкмоль/л делят на коэффициент 88). Величина КК равняется стандартизованному к площади тела уровню СКФ. Эта формула используется для определения наличия и степени почечной недостаточности, при ния прямых методов оценки СКФ для широкой популяции больных. Определение СКФ по формуле Cockroft — Gault у взрослых как стандарт рекомендован АНФН и признается во всем мире. Эта формула более простая для расчета (не нужно определять сложный корень) и, по мнению ведущих экспертов Украины, является достаточно точной для нашей популяции, поскольку количество пациентов негроидной расы в повседневной практике очень незначительно. В отделении симптоматических артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии им. Н. Д. Стражеско» было проведено проспективное исследование относительно определения динамики состояния почек у больных с ренопаренхиматозной АГ на фоне лечения. Всем пациентам с ХЗП (в том числе при АГ) следует проводить определение креатинина сыворотки крови и величины СКФ не менее 1 раза в год. Это позволяет прогнозировать течение заболевания с определением сроков развития ХПН, а также оценивать эффективность лечебных мероприятий, направленных на замедление прогрессирования заболевания.
|
